昨天，我评价了分级医疗制度，并说明，分级医疗制度下的分诊家庭医生本质上是一名计划经济下分配资源的官员。
在英国，全科医生还一个名字：Gatekeeper，意思就是守门人。
守的什么门？那就是医保支出的大门。
在文章的评论区不少人认为，说到时候有钱人去私立就行了，普通人看病等等这有什么呢？
你错了，我们来看看加拿大的医疗制度吧。
加拿大《健康法》第 11 条构成了一道制度铁幕：
禁止私立医院提供医保覆盖范围内的医疗服务。
安大略省居民莎拉・陈的遭遇极具代表性：她为切除恶性甲状腺结节等待了 11 个月，期间肿瘤从 2 厘米增长到 5 厘米。当她想自费前往多伦多私立诊所时，发现该诊所仅能做基础检查，所有治疗仍需回归公立系统。
你不可理解吧，你就是想自费找私立治疗，那也是不行的。甚至私立的医疗保险公司，也不能承保医保范围内的疾病。
这些私人保险公司大多经营医院以外的医疗服务，如家庭护理、家庭上门服务、牙医等，不属于社会保险系统。也就是说，即使你有钱，如果不离开加拿大，你都没有地方治去。
这时，所有人都会提出一个无法理解的问题，反正政府不承担这笔费用，为什么不允许私人自己选择医院呢？为什么要控制私人自费医疗行为呢？
我们设想一下这一场景，假设一个国家内存在着一种完全计划经济式的公立医院模式（没有价格、全民免费，政府分配医疗资源），同时还存在着另一种完全市场化的医疗消费模式——私立相互竞争消费者，那么会发生什么？
以加拿大的情形来说，其排队时间短则几周，长则数月，这种计划经济模式，在私立医疗的竞争下肯定要败下阵来，被打得满地找牙！
那么，无数寄生在公立计划经济医疗体系下的医生、医药利益集团就将面临着客源流失，医疗财政拨款减少的困境。
这些医生本可以活少钱多，加拿大的医生一天只看几个病人，收入可不低，实际收入完全来源于政府，是实质意义上的公务员。
如果市场上出现了竞争，那他们的收入就必然要减少。这还会导致大量的优秀公立医院医生离开医保系统，去往私立医院就职，进一步导致公立医院的客源减少，客源只要减少，那政府基于医保资金的拨付就要减少。本来这种“恶性循环”是件好事，这种“恶性循环”在一个大国出现过，那就是印度。
印度原来就是学习的西方制度，以全民免费医疗为基本制度，但在上世纪九十年代后，对私立医疗的管制逐步减少，印度出现了大量的优秀的私立医疗企业，其结果是，私立医疗迅速崛起，而公立医疗则快速衰败。在上世纪七十年代，印度人就诊比例为：82% 公立 vs 18% 私立。在八十年代确立私立医疗地位后，公私就诊比例开始迅速变化，变成了68% 公立 vs 32% 私立。在九十年代经济自由化改革开始后，私立超过了公立，就诊比例为：48% 公立 vs 52% 私立。到了2015-16 年比例，私立彻底战胜了公立：33% 公立 vs 67% 私立到了2023年，印度私立医院占据了绝对的市场主导地位，占78%；公立医院占其余的22%。不少人嘲笑印度，说印度这个国家政府医疗支出极少，但他们忽视了，印度自七十代人均预期寿命仅有五十几岁到现在已经达到近七十岁了。印度没有背上巨额的政府医疗债务，仅通过私立医疗的发展就实现了寿命的大幅增长。如果允许自由竞争，政府不设立行政垄断，不干预市场，公立绝无可能战胜私立医疗体系。加拿大政府之所以出台这样的法律，就是要试图保持公立医疗的垄断地位，背后就对应着公立医疗系统下的庞大利益集团。进一步分析，如果存在一个强大的、活跃的、有竞争力的私营医疗市场，那么，人们怎么会愿意缴纳高额的医疗保险费用去维护那一套效率低下的公立医疗系统呢？
也就是说，如果允许私立医疗自由竞争，那么，连官办医保系统也是必然崩溃的，因为所有人都会加入反对的行列。因此，并不会出现什么有钱人去私立，没有钱的人就去效率更低的公立这一回事，这两套系统，是无法长期在一个市场中兼容的。当然，很多国家依然在官办医保下有大量的私立医院，比如韩国，日本，以及中国台湾地区，香港地区。
但是，由于全民医保的实施，几乎少有医院能够放弃使用官办医保的病人，因为这部分病人占比过高。也就是说，即使你是一家民营医院，若想在这个市场上存活，你不得不加入医保体系，成为官办医保管理下的医院，一样要接受DRG等一系列医保规则。
有些人天真地以为，公立医院效率低些但公平，中产尽可以去私营，我告诉你，没有这么简单，因为公立医保的费用太高了，几乎没有人愿意放弃交过的巨额公立医保费用，而完全自费去另外买商保或自费去私立医院看病。
即使不再上涨了，不考虑通货膨胀，一个23岁开始工作的年轻人，到其退休时，缴纳的医疗保险就要达到40万左右。你让他再花一年上万的费用去交商保？或自费全额花十几万去治病，他愿意吗？这意味着，他有巨额的损失。这时，加入全民医保计划的人，在观念上也会支持维持这一套体系的运作，而不是抛弃这套体系，因为医保已经上缴了，巨额的支出已经发生了，放弃都有巨额的损失，即使是中产，也不会轻易放弃这么大的一笔投入，都希望能带来理想中的产出。而私立医疗在这种情况下，要发展起来可谓是比登天还难。你不成为医保定点医疗机构，你就没有足够多的客户量，而你要加入医保定点医疗机构，你的治疗手段与管理都必须在医保局的管制之下，那你还有什么优势呢？
甚至你自由定价的能力都不会存在，因为医保局会同意你自由定价吗？
只会存在少量的非医保承保业务的医院，比如牙科，眼科，整形等等，还有少量专门服务于富人的，他们根本不会考虑用什么官办医保，即使个人交了钱，浪费了就浪费了。
那么这种医院的商业模式必然是小而美，即很高的收费，良好的环境，普通人甚至中产，都是消费不起的，客户量少就必然不可能定价低。绝大多数人，必然要进在医保局管制下的医院系统（可能公立也可能私立，但不重要了）。
甚至我有一个判断，在未来的二三十年中，在欧美、日本、中国台湾实施过的各种医疗管制，都会在中国全面实施，包括DRG，包括分级诊疗制度。
但这时，你最好的选择，依然是大型的公立三甲医院，特别是一些重大疾病，因为，过去的三十多年来，中国的大型公立三甲医院，本质是国企模式，是以利润为中心，他们几乎没有获得财政拨款。（财政拨款连工资都发不出，只占医院营收的几个点），但他们通过经营，通过利润增长，进行了大量的资本扩张，购置了大量的先进设备，也引进培养了大量的优秀医生，形成了资本雄厚，设备先进，技术能力强，分工细化的强大医疗服务能力。
这个优势，在全民医保的情势下，很难被击败。（民营难以发展的原因讲过了）以我对全球各国医疗的了解，我认为中国一二线城市三甲医院中的一半以上比例，是全球最好的医院。这是中国仅仅停止对公立医院拨款，让医院企业化，让医院以利润为中心的这种半市场化改革达到的一种市场化成果。这些医疗管制对于这些医院的能力的削弱，需要一个较为漫长的时间。
那么，你如果不是巨富，多认识几个优秀医院的大夫，或本地医院的优秀大夫，或管理人员，对你看病未来或许会发挥关键作用。毕竟 ，任何计划经济模式下，都会由官员来决定一切，搞搞关系，走走后门，都是常见的。回想一下七八十年代，没有关系，你能做什么？什么也做不了。
市场化社会是陌生人社会，有人想赚你的钱，就得服务好你，人们不需要认识对方是谁，但某一领域计划经济来了，那就得用那个时代的生存智慧了。
不要到时，有钱都看不了病，用不起药，做不了好手术。
