药品采购，是个天大的坑

集中采购是好事吗？当然是！

厂家以价换量，把药品价格降低一点换来销售量的增长，这不好吗？厂家利润增加了。

采购方选定一款产品，加大采购量，换来更低的采购量，这不好吗？降低了采购成本。

集采降价是一个市场的常见现象，要的多，价格更便宜，这是一个很正常的现象。国美、苏宁当年成为家电霸主，就是因为疯狂开店、集中采购，大幅降低采购成本。

这是天大的大好事啊！

别急，不能轻易下这个结论。

政府集中采购就不一定是好事了。

6月28日，中国政府进行了第五批国家组织集中带量采购。中选结果正式公布。61种拟采购药品采购成功，共148家企业的251个产品获得中选。此次采购金额达550亿元，也是历次集采中平均降价幅度最高的一次，中选药品平均降价56%。

每一次政府集中采购，就有不少民众在网上欢呼，政府英明，又帮老百姓省钱了。

真的吗？我先告诉你我的答案，你的钱，不但不会省，还有可能会花更多的钱在医疗上。

开始有人要骂我了，苏宁国美集采家电就是好事，政府集中采购药品就有问题，你就是逻辑混乱，双重标准！

不急，且听我慢慢说来。

首先我要问你，为什么是政府集中采购？为什么不是医院集中采购？

有人说单个医院规模不够大，那我告诉你，中国三甲医院里年收入数十亿的医院都不在少数。

光北京市，一天有七十万人进京看病。北京的医院联合起来的采购金额都是非常恐怖的数字。

如果只是要降低采购药品成本，根本不需要政府出面。

那卫生部为什么会成为药价的谈判者呢？

很简单，因为政府成为了药品的消费者。

请注意，政府才是真正的消费者，病人、医院，都不是消费者。

只有消费者才有动力谈价格，降低成本，降低费用。

有人说，荒唐，病人才是消费者，政府只是帮病人谈价格。

好，我们来看现实。

有一个病人上医院看病，病不大不小，医生说，你这个病不住院是不能报销的，住院才能享受医保的报销比例。

病人一算帐，不住院花5000，全自费，住院花10000，报销70%，个人只需要花3000。如果是你，你怎么选？

只要神经正常，都毫不犹豫地选住院，因为省了2000块钱啊。

但真省钱了吗？没有。

整个治病的花销增翻倍了。

在这种模式下，医院和病人，都有增加费用的动力，那他们还是消费者吗？

有哪个消费者会享受一样品质的服务却主动增加费用的？

又有人要说了，不对，因为有保险存在。我的车如果碰坏了，到小店修只需要200块钱，但走保险，我就可以去4S店修了，那里要一千。

这不也是主动增加费用吗？

那我问你，你这么做有后果吗？有的。

你的明年的保费就会提高，按今年的新规，你三年内的保费都会增加。

那有这样的后果，你会盲目的主动增加修车费用吗？

但病人和医院这么做有后果吗？没有。

你主动提高医疗费用，不必住院也要住院，你明年要交的医保费用并不会增加。老年人甚至不需要出医保费用，那就更无所谓了，怎么个人省钱怎么来，总花销多少不重要。

医院呢？你花的越多，我赚的越多，我当然希望你住院，什么手段都往上加一点，该做不该做的检查都做一遍吧，查出更严重的病，那就有更多的收入。只要能报，能开一百的药，绝不开八十的。

你看，病人和医院他们是消费者吗？

他们不是，他们没有降低成本的动力。

这时，只有谁有降低成本的动力，那就是政府。

为什么？因为官办医保，政府是收集资金的人，也是买单者。

如果医院和消费者都这么花钱，医保资金可以支持吗？不可能的。

因为医疗的本质是一种消费，是一个无底洞。

同样是治疗方案，一种治疗方案痛苦小一点，另一种治疗方案痛苦大一点，价格可能也是天壤之别。

比如常见的急性病阑尾炎，是直接切一刀，还是用腹腔镜来做呢？一个刀口大，后期感染风险大，另一个只有一个小洞，恢复容易，不同的手术价格不一样。

同样是治疗一种疾病的药，一种药副作用小一点，一种药副作用大一点，但价格就差别很大了。

很多癌症，都不可能治愈，不同的方案和药物的区别可能是，痛苦指数或生存时间。是一年生存期，还是两年生存期，是在无尽的癌痛中死去，还是尽可以安宁地离开人间。从治疗价格上来说，就有非常大的区别。

那既然是无底洞，消费就不可能不受到限制。

如果以国内癌症的治疗手段，要穷尽所有治疗手段的话，可以花上个几百万没问题。

比如，质子重离子治疗价格，一般每个疗程平均约27.8万人民币，并且需要每个月支付5万元的住院费。

那作为官办医保的承办方，是不可能任由病人和医院不停地提高治疗标准的，因为收的医保的费用是有限的。

一个管家婆，面对无数有提高总开销动力的病人和医院，只能是左支右绌。

前几年，民营医院满大街找病人，然后办住院手续，套取医保资金的事屡见不鲜。

集中采购药品，也是政府官办医保控制费用的方法之一。

政府不但在药品采购上搞集中采购，还有大量的医保控费手段，医生们现在成为了被政府重点监管的人员，你开什么药，有多少病人住院，用的什么治疗手段，全部被监管起来了。

只要你的病人是使用医保，那病人和医院合谋薅医保的羊毛，那就不允许。

也就是说，政府根据医保的总收入，确定了一个全中国所有人使用医保的资金总限制。

2019年，全口径基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在95%以上；全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334.87 亿元、19945.73亿元，年末累计结存26912.11亿元。

看起来还不错，好象还略有盈余，其实政府还有大量的资金对公办医疗体系进行补贴。

2019年中国全国财政医疗卫生支出17428.5亿元亿元，这意味着每年还要补贴高达近两万亿的财政资金。

控费，就是过往五年来，中国医疗体制最为重要的关键词。

也就是说，政府这边存在一个总量控制，因为财政收入是相对稳定的，医保收入也是相对稳定的，不控制总量，就会导致出现巨大的问题。

假如政府不控费，政府到年底算算帐，今年只收两万亿医保费用，但要支出六万亿，怎么办？临时增税吗？明年花八万亿呢？

不要以为几万亿很多，美国才三亿人口，总花销是20万亿人民币。你要放开让医院和病人薅官办医保的羊毛，分分钟让你财政马上破产。

政府集中采购药品、控制药品的价格就是官办医保必须要做的一件事。

那政府集中采购药品会有什么后果呢？后果很多，今天只讲一部分。

政府集中采购药品其实暗含了一个前提，那就是他在假定所有人的消费都应该是一样的。

你用什么药，我已经给你定好了，就是集中采购的这些药。

你可以不用，那你自费去市场上买去。

你要用医保，那就必须使用我指定的药品。

但医疗需求是复杂的，是千人千面的，怎么可能是一种消费需求。

有很多人，宁可多花钱吃好药，也不愿上手术台挨一刀，不好意思，在医保控费体系下，你只能挨，因为有些好药不在采购范围，要不就自费。

有很多药，可能吃了三天就能好，吃医保体系的药，可能要一个月，不好意思，你得承受。

因为集采选择的药物品种是有限的。

没有进入集采的药并不一定很贵。

在药品集中采购后，什么可乐必妥、希舒美、耐信、代文等等医院都没有了，就连芬必得也没有，只剩刺激胃更厉害的平片，一盒拜耳的拜阿司匹林也就15块一个月，贵么？

对不起，没有进入医保采购名单，医院不能采购，想买，自个花钱去外面买去。

你只有一种方式逃避，那就是自费。但自费意味着什么？你交了几十年的医保，临到看病了，却只能自费，你能接受吗？

那你看病是花更多钱，还是省钱了呢？

医生被机器人化了，因为他没法根据病人的主观需求选择不同的药物，只有这几种药可以用，那根据症状、标准，直接开这个药就行。

而病人呢，病人的个性被抹杀了，成为了一个生物意义上的人。

我做一个不是很恰当的类比：

比如兽医这个行业，兽药是不需要考虑兽的主观需求的，兽医给兽看病是不会问：”你怕不怕痛“，要不要给兽看病时开一点不太痛苦的药？不需要。只要病能好就行。所有的兽都是一样的需求。

集中采购药品带来的问题就是，病人几乎没有什么选择药品的空间了，因为限制了大量的药品进入医院。

而对医生来说，他为病人提供医疗服务所选择的手段就大大减少了。

对病人来说，他也没有选择，交了医保的钱，要么给别人花，要么就接受成为被限制消费的人。

在现在的官办医保体制下，政府化身为消费者，他在替病人作选择，病人也是官办医保的防范对象之一，而不是服务者，因为病人也有动力多花钱。

政府成为与医院和病人进行博弈的对象。集中采购，医保控费，就是政府博弈的手段。

不控费，官办医保就变成医院和病人薅羊毛的对象。

控费，就将医生变成机器人，同时忽视病人需求的多样性。

有人说，不管如何，总是把药价降下来了，总是让有限的医保资金能服务更多的人了，我要说，你还是错了，因为你把药价等同于医疗服务的价格了，药价降了，并不一定整个医疗花的钱就更少了。更何况，真实的药价并没有降。

为什么呢，我们下章再说。

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