免费医疗大起底！中国未来会搞吗？（1）
巴基斯坦人民“喜提”免费医疗。
当然这是一个老新闻，但最近又被人拿出来炒了，支持者说，什么？巴铁这种国家都能搞免费医疗了，他不是很穷吗？他不是天天承受恐怖主义袭击吗？他有什么工业吗？
为什么堂堂制造业大国，却搞不了免费医疗？
但什么叫免费医疗，其实并没有多少共识，无数人天天在网上吵着闹着要搞免费医疗，但他们其实完全缺乏对免费医疗这一体制的了解，免费医疗有多种形态，是由不同的医疗制度构成的一个概念。
那我们首先就要搞懂，免费医疗是什么？
免费医疗是什么？
先来谈第一种，互助保险式的免费医疗
世界上最常见的免费医疗形式，那就是互助保险。
这是世界上绝大部分免费医疗的底层逻辑，也就是人人都给政府交一份保险，然后当发生疾病需要医疗时，那么就可以直接享受医疗服务。
在这一制度下，免费医疗的概念是，当人们享受医疗服务时，某一些项目或者全部项目采取全额报销的方式，那么这就叫免费医疗了。
也就是说，医疗的开支来源于民众们每一个月上缴的医保费用。比如最早开展这种模式的，就是德国。现代社会医疗体系来源于俾斯麦时期的德国，当下的德国采取的方式就是这种医疗模式。
这种模式的基本特点是：将一个国家内的绝大部分人纳入医保缴纳范围，并且是强制缴纳，从而保证资金的来源，并在资金来源不够时，不断提高医保缴纳的额度和其他税款的补贴力度，以保证该体系能正常运作。
当下中国的医保制度也是如此，和实行免费医疗的德国的区别在于报销比例的区别，德国在很多医疗项目中实施的是百分之百的报销比例，而中国的报销比例则根据不同的参保人群和不同的疾病进行调整，绝大部分人群和项目是不能全额报销的。
第二种免费医疗体系是计划经济公费医疗制度，也就是在前苏联式社会主义国家普遍实施过的公费医疗体系。
这种医疗体制下，是不需要交医疗保险费用的，由职工所在的国企直接承担所有的医疗费用，而在农村则采取的是全额由政府承担的方式。
由于计划经济体制所有资源由政府调配，类似于税款比率为接近100%，最终所有的支出也是由税款承担。
苏联、中国、古巴等国都曾经实施过世界上最为彻底的免费医疗制度。至今，朝鲜和古巴实施的依然是这种免费医疗制度。与之配套的还有很多免费制度，比如免费住房，当时的城市居民的房子大部分来源于政府分配。
第三种免费医疗制度是公办慈善免费医疗制度
也就是说，在一国范围内，对某一部分贫困人群采取医疗救济的方式，他们的一切医疗开支由政府通过税收进行承担。
这种医疗制度就是美国当下实施的免费医疗制度，美国大约有五千万人享受医疗白卡，获取这个资格的人，医疗开支是全额由政府承担的。
有资格领取白卡的人，必须有低收入的证明。所以，这是一种官办慈善制度，而他的支出来源，也是由税款承担。
所以，有些人要支持免费医疗制度，他首先得搞清楚他支持的是哪一种？
然后，我们也还需要搞清什么叫公立医疗。
免费医疗制度与公立医疗，这是两个概念，有些人也混为一谈。
免费医疗与公立医院
公立医院并非是免费医疗的标配，只有在计划经济公费医疗的情况下，公立医院才是必须的，因为计划经济已将所有生产纳入政府管理，不存在任何领域的私有生产，医疗也不例外。
但在第一种互助保险型免费医疗中，却有着大量的私营医疗。
不管是德国、日本、台湾，这些在世界上搞免费医疗搞得声势很大的地方，他们都有大量的私营医疗企业。
因为在互助型免费医疗体制中，政府官办医保是转变成了最大的消费者甚至是唯一的消费者，私营医院一样可以看病，费用由政府来和私营医院结算即可。
同样，在官办慈善型免费医疗体制中，也可以由政府直接采购私有医院的服务，也就是病人去私人医院看病，由政府买单。比如，美国就是如此。
而公立医院，也有多种形态。
第一种公立医院的形态是政府制，比如英国的公立医院，他是一个非盈利机构，实际上就是政府机构，医生的工资由政府来决定，而非来源于市场，在计划经济的公费医疗体制中，医生也属于公务人员，在中国叫作事业单位，当他是财政全额拨款时，其实就是政府雇员。
第二种公立医院的形态是国企，当下的中国医院就接近这种形态，医院是自负盈亏的，虽然不能进行利润结算和分红，但可以用于再投资和扩张，中国的医院这么多年来一直在扩张，大量的修建住院楼，增加各种设备，增加医务人员的收入。
这些支出主要是从市场中来的，是从医院的收费中来的。中国的医院财政拨款比例是很低的，对于大部分医院来说，靠财政拨款工资都支付不了，就不必说添购设备和建设新病区了。
以上论述了公立医疗与免费医疗的基本概念，接下来，我们还需要论述在医疗领域实施的各种干预制度。
也只有清晰地了解这种干预制度，你才能分析免费医疗体制。
医疗领域的干预制度
如果说这个世界上哪一个领域被干预得最为严重，市场化最不充分，那就是医疗了，因为医疗与人的生命、健康相关，全世界不管哪一个国家的民众，都喜欢呼吁政府干预医疗体制。
而这种干预不仅仅在国内，还经常是全球性的，接下来，我们就来了解医疗领域有哪些具体的干预。
对医疗领域的主要干预手段可以分为四个领域。
第一，是对医药手段生产进行的干预
全球大部分国家都对医药等手段的生产，有着严苛的法规，最著名的就是美国FDA，任何一种要在人体身上进行的治疗药物和手段，都必须得到FDA的批准，也即在医疗领域实施严格的准入制和审批制。
而FDA这一机构几乎是全球各国政府的标配，香港曾有一名医生发明了一个新的诊疗手段，但无法推广，因为他没有足够的资金可以去接受FDA的审核。
中国的各种生物试验室，也是需要进行审批的，2020年疫情爆发时，病毒核酸检测只有北京疾控中心才有资格做，大部分实验室是没有资质从事此项检测的。
而按常规，一个检测试剂花三年左右时间经过审核也是正常的，如果是药物，五年十年也不奇怪。
可以这么说，其他领域的产品，都没有经过这么严格的准入审批。
第二、就是对医院体制进行干预
在医院体制中，也有大量的干预，比如，中国有医院准入审批，医院不达到某一标准，是不能开设的，开设后不达到某一标准，是不能开展某些业务的。
在美国也存在严重的医院体制的干预，比如美国医疗系统中如果想要新建医院，增加现有医院的床位，甚至购买诸如核磁等大型诊断设备，在很多州都需要医疗机构向州政府报告，并申请“需求认证”(Certificate of Need)。这个“需求认证”也就是政府对于医疗机构扩建的“批准”。
1974年，美国联邦政府通过“医疗资源计划和发展法案”(Health Planning Resources Development Act)，要求全部50个州在医疗机构建筑扩建，或者引进“高科技”设备之前，需要向州政府上报计划并通过州政府的审批。
当然美国的情况复杂的多，因为不同的州的情况不一样，这里就不详细讲述了。
还有很多干预，比如，医院不能销售药品，要医药分离，这也是西方国家常见的医院体制的干预手段。
第三、就是对医药零售进行干预
医药零售有很多种干预，比如审批，要求药剂师的配套等等，这也是大部分国家执行的干预手段。
但最为著名的是处方药的禁售，也就是消费者是无法直接买到处方药的，必须是持有医生处方才可以。
各国对医药零售都有比较多的限制，比如，美国人是不能在中国网购处方药的，海关能把你没收了。
各国的医药市场基本上是被分割成零碎的市场，从来没有象其他产品一样是全球统一市场。
我不是药神这部电影就是在说一个被阻断的跨国药品贸易下的故事。
第四，对医生进行干预
医疗行为最终的操作人，是医生。对医生进行干预，也是一个普遍的行动，不同地区对医生的干预是不一样的，比如医生准入许可，在中国是水平准入，也就是你得通过水平考试，否则被认定为非法行医，包括护士也有准入要制，而在美国实施的则是总量准入，也就是由医生工会进行准入数量核定，控制医生数量，以获取医生执业的垄断收益。
什么规培类的要求，也是逐步对医生进行考核的机制，甚至专科医生、全科医生的分类，也是一种准入机制。这在全球基本上是普遍实施的模式。
当然还有跨国准入，中国的医生执业许可，在国外不一定得到认可，甚至在美国不同的州，都进行跨州准入，未在另一州获取执业许可的医生，是不能在另一州从事医疗行动的的。
第五、就是对医疗保险企业进行的干预
官办互助保险的存在就是对民办医疗保险企业的干预手段，因为他的强制性，就让民办医疗保险失去了市场。
对保险业的准入机制和监管机制，也是对医疗保险企业的管制手段。
这方面美国的干预做得比较多，比如规定医疗保险企业的利润率是受到限制的，医疗保险企业跨州经营也是受到限制的，对外资投资医疗保险企业也有相应的限制。
美国对民营医疗商业保险最严重的干预是强行要求他们实施互助保险模式，也就是不能由保险公司根据投保人的健康、年龄状况进行区别收费，必须同等交费，这就使得美国虽然医保是民办，但却与其他国家的官办互助保险实质上形成同一后果。
第六，就是授予医药开发企业垄断权，也即知识产权保护
知识产权在医药领域的干预远远强于其他领域 ，根据发明专利授予医药发明企业有市场独家特许经营权，是知识产权保护的核心内容，并且，这一保护往往采取的是国际干预的模式。
在这一体制下，全球国界是消失的，各国在知识产权这一全球性管制系统中，必须保持一致，否则就出现大量的国际干预。
在其他领域，很少出现这种全球政府的一致行动。
所以，绝大部分国家不管自愿还是不自愿，都必须接受这一管制。
以上，即是我列出的关于医疗市场中存在的主要政府管制手段。
可以下一个结论，医疗问题之所以成为全球任何一个地方民怨沸腾的议题，其核心原因就是在这一领域的管制是根深蒂固的，是非常强大的。没有任何一个地方存在着医疗的自由市场，医疗领域是所有领域中最不市场化的一个领域。
它的管制之多，与前面所述的各种免费医疗体制、公办医疗体制相结合，导致了这个世界上医疗生产的匮乏和大量的医疗灾难。
正因为无数的干预手段使得问题变得无比复杂，所以要分析免费医疗体制，不得不先厘清以上主要的干预手段，方可以持续。
即使美国这样人才众多的地方，医疗问题也是两派政党持续数十年的话题，甚至没有任何一个专家，能将医疗体制的灾难原因进行彻底的说明，而本文就尝试通过先厘清概念，搞清干预的手段，然后再逐步来分析免费医疗背后带来的灾难。
好了，接下来我们开始对免费医疗进行正式的分析。
免费是真的还是假的
不管何种免费医疗，（互助保险型、计划经济型、官办慈善型），他都一定会发生费用，因为医疗必定要消耗资源，需要生产，就必然有代价。
政府推出免费医疗，必定由某一部分人承担代价。
从这个意义上说，呼吸空气是免费的，但医疗必定不可能是免费的。只不过是谁买单的问题，各种免费医疗体制买单的人群是有区别的，但总是有人受益，有人损失。
因为免费医疗对于部分消费者来说，就是真实存在的。
美国的白卡用户，能明显地感觉到，他就是免费享有了医疗服务，而这个医疗服务远超过他的支付能力。
之所以这个世界 上无数人呼吁免费医疗，因为有很多人感觉不到税款的存在，甚至他们就不是税收的承担主体，如果实施免费医疗，他们能确确实实地感受到利益的增加。
这与医疗这一消费的特性有很大的关系，如果是免费吃饭，每天一顿一碗大米饭，一块肉，两片蔬菜，这对于超过这一生活水准的人来说，并没有吸引力，因为免费吃饭的结果被清晰呈现。
同样的，免费分房，也没有多少人支持，比如人人都在筒子楼里分一个十五平米的单间，住上一家五口，这会对人人努力就能住上House美国人构成吸引力吗？不能。
那医疗为什么能呢？医疗消费与上述消费的区别在于，医疗的消费从来都没有上限，让人们会放大免费医疗带来的所得。
以当下的医疗条件来说，任何一个人为挽救生命 ，只要你愿意，大可以在医院消费数百万，ICU里有很多种让人维系生命的方式，脏器更换让很多人可以轻松延寿数年甚至数十年，很多种最先进最前卫的治疗手段，都有一定概率让一个人起死回生，恢复健康。
而医疗消费又是不确定的，人并不知道自己到底需要多少医疗服务，有的人可能一生都不进医院，甚至临终都是突然死亡，没有机会进行救治，有的人却可能有一个疾病缠身的晚年，他甚至希望终身住在医院里，以方便随时缓解痛苦。
正在工作的人们，也会因为疾病突发失去劳动力，一家人的生活陷入困顿，这种巨大的风险，让人们深陷不安。
而人体构造之复杂，让人们无法预计到自己到底需要多少医疗服务，他不象吃饭和住房，可以进行相对准备的需求预判，这时，支持免费医疗，就比支持其他免费手段，带来的心理获得感更多。
医疗消费的这一特性，既是免费医疗呼吁的来源，也是免费医疗无法真正实施的关键。
既然医疗消费无上限，那就很难定一个标准来满足人们的需求。
很多产品、服务的免费，虽然存在，但远不如免费医疗灾难那么大，因为他们的消费有上限，比如免费的高速公路，那政府动用税款修改一批，然后再用税款长期维护就好了，他的支出对于政府来说，是确定的。
但医疗消费无上限，这就使得政府的税款使用也没有确定性，到底会花多少钱呢？不知道。
所以，实施了任何一种免费医疗制度的政府，其管理的主要手段就是控费。
也就是确保总支出可预期，不能收了一百万的税，却花了五百万去进行免费医疗，。
同时，免费医疗会制造出大量试图滥用资源的消费者，既然免费，那为什么不多使用一点呢，小病也往医院冲，没事就去做个检查。
政府的控制手段和免费医疗体制下想多用资源的消费者，就成为了博弈的双方。
双方的博弈不是市场中的交易，市场中的交易是双赢的，而政府与消费者在免费医疗问题上是对立的，是零和博弈。
你多使用一分医疗，我就要多支出一份开支，会让政府被迫增税，而增税总是有难度，有压力。
这二者之间，是存在着永恒的、天然的冲突和矛盾的。
有人说，商业保险公司也一样啊，他们与消费者的利益也是矛盾的，消费者想多用好药，多开检查，但商业保险公司也要控费。
不一样，为什么呢？
一个消费者恰当的使用商业保险，并减少了治疗费用，是符合商业保险公司的利益的，因为这会带来保险公司的商誉，不仅带来了消费者的持续购买，还会影响更多的人购买商业保险。
所以商业保险公司的控费，是要防止协议外的支出，是防止医院和消费者串通骗保，而不是不尊重消费者利益，如若不尊重，那消费者明年就不会续保。
但任何一种政府举办的免费医疗体制不一样，他并不需要考虑消费者，也不存在商誉，更不需要考虑明年消费者要不要续保。
官办医疗互助保险是强制的，计划经济医疗是强制的，官办慈善也是强制征收税收完成的，他的收入来源不被消费者的反应所制约。
所以，他们不需要考虑消费者的正当利益，他们只需要思考 一个问题，我如何才能控制费用。
简单来说，免费医疗的本质就是政府是费用承担者，而政府的费用来源于税收，在进行费用分配时，必然发生财富转移，也就是一定有受益方，也有受损方，但政府的税收是有稳定预期的，而医疗消费行为没有稳定预期，是一个无底洞，所以免费医疗呈现出来的特点就是政府控费和享用者滥用。
政府控费会导致什么？
在美国，2019年员工家庭平均保费每月1715美元（雇员付501美元，其余由雇主支付），比2009年增加54%。而到了2021年，家庭月平均保费则达到了1851美元。美国家庭平均人数为2.63人，意味着平均每人每年平均保费为8449美元。
这还只是保费，加上自负额和税款补贴，美国人均年支出医疗开支超过了一万美元。
在中国，以上海为例，最低年缴纳医疗类保险的支出为9388元，中国的人均医疗支出也节节上升，达到了人均5500元左右。
2、医疗质量在逐步降低，因为政府控费，就不得不以牺牲医疗质量的方式，减少医生选择权、病人选择权的方式进行
家庭医生制，其实就是一种政府控费方式，有病不能直接去医院，而是要先通过家庭医生电话咨询，或先见家庭医生。
这是一种剥夺病人选择权的方式，目的是控制病人滥用医疗资源。
对能报销的药品进行控制，也是一种控费方式，目的是减少医疗的开支，在达到免费医疗能维系下去的目的。
经常有人说，世界上有190个国家都实施了免费医疗制度，是的，比如非洲都有大量的国家实施了免费医疗制度。
比如，人均GDP只有500多美元的穷国塞拉利昂，就对部分人口实施了免费医疗制度，但这个国家，只有一台呼吸机。
印度的免费医疗体制下，病人手术是要自己购买手术器材和药品的。
俄罗斯的免费医疗体制下，男性平均寿命只有66岁。
也就是说，免费医疗体制下，必然加剧医疗质量的下降，没有错，是给你免费了，但是，质量就这么低下，你得接受。
这种情况几乎是所有免费医疗制度下的必然。
加拿大，做一个检查等几个月等正常，做一个手术等一年都不奇怪。
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