以前没钱做手术，现在有钱没支架

文丨安娜

昨天，江西一位三甲医院心内科医生接受《财经·大健康》的采访，就心脏支架由国家统一集采后发生的一些问题做了回答。

不出所料，集采以后，心内科医生在2021年碰到的最棘手的问题是：

支架缺货。

支架的型号不全，没法给病人做手术，只能等过段时间有支架了再放。

同样的缺货，也在安徽、上海、北京等地发生，这是全国各地医院陆续出现的共性问题。

一名不愿透露姓名的安徽三甲医院的心内科医生说：

几个月来一直面对的局面是，心脏支架的型号用完了，反复给配送企业打电话，最后得到的结果还是‘没货，补不了，再等等’。

在北京，某三甲医院与医保局对接的负责人也接受了采访。

北京集采之前，心脏支架的各种规格都非常全，想用哪个品牌，一系列型号的产品都有。但集采后，经常出现支架型号不全的情况，进口品牌支架尤为突出。

众所周知，去年11月，我国首次开展高值医用耗材集中带量采购，冠脉支架‘幸运’地成为集采第一站。

经过集采，国产、进口支架共10种产品中选，均价从1.3万元左右下降至700元左右，国产支架平均降价92%，进口的降幅达95%。

其中，药物涂层支架系统（雷帕霉素）由原来的1.49万元下调至469元，是集采产品中价格最低的产品。

价格最高的冠状动脉钴铬合金可降解涂层雷帕霉素药物洗脱支架系统，也仅有798元。

但是，

喜大普奔的病患及家属笑声未落，愁容已经悄悄爬上额头。

住院，等待手术，满心以为700元可以植入一枚原本超万元支架，医院的回复却是：

对不起，没有支架，请您先出院，等通知。

等到什么时候？

对不起，我也不知道。

实在等不起的病人，一张风险告知书，啪地拍在医生办公室的桌子上。

“为了保证手术正常进行，本院将给您使用此前没用过的支架，可能会增加手术时间和风险，请家属知悉并同意”。

有些病人的状况允许，医生会将两个不同型号的支架搭在一起，变成比所需更长的支架，植入病人体内，也会增加手术的风险。

签，还是不签？

万万没想到，‘13000秒变700元立省90%’的完美故事，原来只是一场梦，空欢喜，果然万恶资本家，便宜了就不卖。

那要不要尝尝我们涩灰主义的铁拳滋味呢，会不会一拳砸下去，厂家就续供了？

我认为这场面同样不会太美。

心不甘情不愿的饭店送菜小哥，都有可能悄悄往你的菜盘里吐点唾沫星子，这支架可是要埋进身体的，敢用吗？

命是自己的。

强制‘立省90%’的举措，安排在任何一种商品中，对消费者的影响都是致命的。

首先是短缺。

用行政命令设置商品的价格上限，通常会刺激商品的需求，上万元的心脏支架一锤下来降到700多元，医生们的第一感受是：

来做手术的人变多了。

接受采访的江西医生说，去年他一个月做50台手术，根据目前状况，今年预测会增加到70台。

另外有个数据，河南省医保局相关负责人在内部讨论会上提到，心脏支架限价之后，河南一些大型医院一个季度就用完了过去一年的支架数量。

就是说，本来可做可不做的病人，因支架价格便宜而心动，觉得不做手术亏了，都跑到医院躺倒了。

同时，很多以前选择价格低廉的不锈钢支架的病人，现在转而选用强制限价后变成700元的高级合金支架，这使集采中标的合金支架使用量大增。

没错，优质的700元，次等的500元，这200差价，对于一颗心脏来说，值得付出。

这两个因素的合力，使得限价支架的需求远超供应。

而医保局是根据过去的经验和对未来的（瞎）预估来测算需求量并下达采购订单的，你认为医保局官员的预测能力会比自负盈亏的企业家准吗？

官员测不准。

原因很简单，预测的准确度与他个人的利益没有关联。

蒙对了可以做个漂亮报告，蒙错了，医保局会负责：采购多了，烂在仓库，这钱是财政拨款，他个人分毫未损。

采购少了，大量病人苦苦排队，挣扎，也不关他的事，他的亲人朋友不在那个队伍里。

限价的第二个结果是，厂家没有利润的激励，减少生产，进一步造成短缺。

因为政策是死的，人是活的，活人不会被尿憋死，达不到预期利润，怠工谁不会，总不能把刀子放我脖子上逼我开工吧？

上述这位江西医生说：

有的厂家直接通知我们，下半年就不供货了。

限价挤走各个环节的利润，不仅仅是制造商的，还有经销商和配送环节都无利可图，这使原来只需专注于生产的厂家，如今进一步增加供货成本，雪上加霜。

于是，生产的动力进一步减少。

而集采的计划模式，活生生将正常的市场交易变成权力游戏之后，原来具备供应能力、但不擅处理政商关系的心脏支架品牌，却因关系不到位被遗憾地排除在集采名单之外。

这也在无形中加剧供应短缺的出现。

限价对普通患者产生致命影响的，还有心脏支架的质量。

任何生产者心里都有利润预期，行政官员看得懂数字，能理解从13000到700元是降价了，但是他们不懂技术和工艺，也懒得研究。

可制造方却有一万种办法可以从生产和品控过程中降低成本，在配合上头指定低价的同时减少自身损失。

这是产品本身的质量隐患。

另外，医生的手术质量也会受到影响。

一位上海某三甲医院的钱姓心内科医生说：

“国家集采的冠脉支架落地上海后的第一个月，因为医院控制总成本，我的收入减少了30%”

他更多的是委屈，作为大型公立三甲医院的心内科医生，钱医生必须24小时随叫随到，有时候半夜还在做心梗手术，但收入却降低了。

得不到应有的薪酬激励的医生，他的心情和行为直接影响手术质量，尽管医生有本能的职业操守，但医生不是神仙，也是普通人，我们所有的心理弱点和利弊计算，他们一样不会少。

本质上，计划经济模式的集采改变了商业逻辑，将正常的自愿交易变成了权力与分配的游戏。

集采后，心脏支架厂商的客户不再是医院和病人，而是监管和行政部门，他们首先要搞定的是有实际采购权限的个人和部门。

受到苛刻监管的支架厂方，把它们看作是国家附庸并无不妥，他们做出的很多决定，都在应付行政法令，显然会弱化甚至忽视医院和病人这两个最重要的目标。

商业的逻辑，朴素地说，就是双方只能通过自愿交易，谁也不能强制谁，大家唯一能采用的手段是谈判协商，说服对方，促成交易。

虽然谈判能力有高低，各自的资源和筹码有大小，小公司与大公司谈判确实没底气，但这没有改变自愿交易的本质。

但是权力参与交易之后，所谓的‘分配’从一开始就不是通过和平自愿、而是用法令性劫掠和侵犯自由企业的定价权得来，并以傲慢的姿态分发下去。

以人性永恒的规律来看，‘分配’模式必然滋不出平等，骨子里就视自己凌驾于被分配者之上，这也是为什么连职级再小的公务员也会自觉高人一等。

臭名昭著的纳粹分子赫尔曼·戈林曾在自己回忆录里承认一件事：

“想控制人们的工资和物价，就必须控制人们的生活。没有国家能做到只控制一部分。我试过，但是失败了。”

控制物价以后，控制生活就是下一步。

戈林没有说出口的下一句话是，“既然大家都无法为自己负责，呼吁一个免费的低价的——其实并不存在——的东西，那就交给我，由我来控制一切”

于是，一个自上而下的严密利维坦体系就逐渐形成。

我们自由主义者常说，自由的对面是奴役，放弃自我负责的选择只能是被奴役，有些自我标榜的自由爱好者最大的逻辑不自洽就在这里，他们嘴上热爱自由，行动上却一味离开自由，靠近强权，要求他们对自己的生活欲求负责。

交给他们只能引来大型的权力游戏，注定只是顶层少数人的盛宴，也必然与人们追求的公正背道而驰。

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