医疗改革的核心，根本就不是公有化还是私有化
医疗改革的核心，根本就不是公有化还是私有化，而是市场化
我一直主张所有的产业都应该私有化，但以当下的中国来说，就算现在中国所有医院一夜之间全变成私有的，如果机制不改，你看病体验也不会有任何提升，甚至会越来越糟糕。
为什么？因为问题的症结根本不在于医院的产权证上写的是公还是私，而在于谁是老板。
不知道别的地方怎么样，想不起来了，但广东的各种商店的卖货的，叫顾客一般都叫老板。
老板是最终的决策者，是决定要不要购买，要找哪家商家购买的人。
也就是，在真正的市场里，你的老板是消费者。你服务好，消费者给你钱，你活；你服务差，消费者不给你钱，你死。就这么简单。
我为什么说，现在私有化医院，都不能带来医疗产业的进步，原因是，在我们现在的医疗体系里，医院真正的老板是谁？是医保局。
这就出大问题了。
医疗的改革，核心不是姓公姓私，而是市场化。
我们先说说什么是真正的市场化。很多人把市场化和私有化划等号，这是个天大的误会。
市场化不是简单的公转私，而是一整套游戏规则。
这套规则的核心是什么？是消费者用钞票投票。
你想啊，你去吃饭，这家餐馆味道好、服务好，你就愿意花钱；那家餐馆又贵又难吃，你就不去。餐馆老板为了让你来，就得拼命提升菜品质量。这就是消费者主权，在这种机制下，你的每一次消费，都是对商家的一次投票。
价格呢，是由供需决定的。好吃的餐馆人多，稍微贵点也正常；不好吃的没人去，只能降价或者关门。
新餐馆想开就开，没人拦着；老餐馆不行了，倒闭也没人救。这就是市场。
把这一套搬到医疗领域，真正的市场化医疗应该是这样的，你作为患者，直接选医院、选医生，用自己的钱来支付；医疗价格由市场说了算，好医生可以贵，一般医生便宜点；新医院可以随便开，医疗水平差的自然被淘汰；医患关系就是契约关系，你花钱买服务，医院提供服务。
但你看我们现在的医疗体系，是这样吗？
其实之前是这样的，中国的医院在医保没有大规模推开之前，虽然市场上都是公立医院为主，但公立医院就是一个高度市场化的企业。
根据国家卫健委的数据，2018年全国财政给公立医院的直接补助是2705亿元。听着挺多对吧？但我们有差不多5万家公立医院和卫生院，平均下来一家也就500多万。
500多万是什么概念？买台高端CT都不够，更别说发工资了。
那医院的收入从哪来？主要靠患者。这就迫使医院必须琢磨一件事，怎么让患者愿意来。
于是就有了我们看到的景象，很多水平比较高的三甲医院门口永远排长队，医生一天看上百个号，累得要死要活，三甲医院的医生收入当然也高，医院收入也不少。
公立机构什么服务质量？所有八零前的人都有体验，那是不打骂顾客就算好的了，你再看国外的公立医院医生，你想见他一面，都要排队预约几个月。
他不会为了你加班，也不会因为病人很多，他就一天多看几个病人，你的死活与他何干？
英国、加拿大不都是这样吗？甚至加拿大的医生，看着病人情况不对，就直接要求开安定，采取安乐死？这才是正儿八经的公办医生。
因为你的死活，与他的收入无关，所以他在不乎你，多看几个病人他增加不了收入，反而有可能减少收入，把你的病治好了，他也没有任何收益，同样，让你去死不治你，他也不会有任何损失。
因为他们就是公务员，收入旱涝保收。
一些人，太无知了，他们居然以为公有制是中国医院的优势 ，香港、英国、意大利、加拿大，这些全球排队最严重的地区的公立医院医生，是服务质量最差的医生。
你拿屁股想也能想明白，当医生的收入由财政承担时，他有什么理由来服务于你这个消费者，你知道在八十年代中国的公立医院看病是怎么看吗？
一切靠关系，没有关系，医生没好脸色不说不算，还随意对待你的病，一分钟就能打发你，有关系，则可以光明正大的插队，医生和你聊半小时。
那个时候，患者见医生，大气都不敢出，医生口气强硬得很。因为你为他带不来任何利益。
好了，当中国的公立医院断了财政拨款后（一九九二年），这时，你不努力服务消费者，你就得喝西北风去，中国医生为什么那么拼命？因为医疗技能这玩意，需要大量练习，接触各种各样的病例，练得越多，技术越好，口碑越响，收入就越高。多劳多得、优劳优得的机制，虽然不够完美，但确实驱动了中国医疗水平的快速提升。
结果是什么呢？我们的人均医疗支出远低于美国，但人均预期寿命78.2岁，已经超过了美国的76.1岁。中国医生在很多领域的手术水平，不输发达国家，有些甚至领先全球。
这时，不少中国民众就开始痛苦了，他们说医院太黑，收费太贵，为了满足这一些人的情绪，于是政府出台价格管制，规定挂号费是多少。
因为医疗服务价格被管死了，一个专家的门诊费可能也就几十块钱，一台复杂手术的收费可能还不如理发店烫个头。
医生付出了高强度的劳动，但合法收入上不去，怎么办？就产生了各种替代机制，比如药品提成、检查提成，甚至红包。
这些玩意虽然在一定程度上弥补了医生的收入，但也带来了严重的道德风险，医生可能给你开一堆不必要的检查，开一堆药，不是因为你需要，而是因为这些能增加他的收入。
这些不是市场化的错，而是价格管制的错。是价格管制，把中国公立医院的医生逼到了道德风险中。
因此，中国的公立医院存在两个制度上的缺点，一是，公有制，产权主体不清晰，二是，价格管制，导致服务消费者的手段被扭曲。
但也有一个大优点，就是这些医院是靠在市场上服务消费者获取的收入，他们虽然叫事业单位，但他们实际上是企业，是不能纳入到政府供养人群中去的。
一大半的老师可以说算是财政供养人员，但医生不能说是。
到了2010年后，中国的医疗体制在发生一场重大的变革，就是医保普及了，而这个医保是官办的，是政府组织的。
这时，医保正在悄悄改变整个游戏规则。
你发现没有，现在看病，你自己掏的钱越来越少了，医保报销的比例越来越高。这听起来是好事，对吧？
但这里面藏着一个巨大的隐患，当医保成为主要支付方的时候，谁是医院的真正客户？
不是你，是医保局。
经济学的逻辑很简单，谁付钱，谁就是大爷。
如果医疗费主要是医保出的，那医院就不需要对你负责，只需要对医保的规则负责。你满意不满意不重要，重要的是你的治疗能不能套上医保的报销项目，你的诊断符不符合医保的支付标准。
所以现在的医保局，才是真正的消费者，他决定医生开什么药，用什么方式治疗，甚至开多少中药，用哪些药品，都是他们说了算了。
医生不对消费者负责了，而仅向医保局负责。
这就导致了一个可怕的结果，你作为患者，虽然名义上可以选择医院，但实际上所有医院的行为模式都在走向一致，他们都去琢磨怎么迎合医保规则，而不是怎么更好地服务你。
价格信号完全扭曲了，好医生和普通医生在定价上拉不开差距，创新动力也没了，医院关心的是怎么通过医保审核，而不是怎么提升患者体验，医院之间的竞争也变味了，医院抢的是医保定点资格，不是抢患者。
这时候你想想，就算把所有医院都变成私有的，会怎么样？
不会有任何改变。因为只要医保还是主要付钱的，私有医院一样会去研究医保政策的漏洞，一样会提供符合报销要求但未必符合你最佳利益的服务。它们会像公立医院一样，把医保当成甲方爸爸，把你这个真正的患者晾在一边。
这就是问题的核心，消费者主权丧失了。
你不是真正的消费者了，你只是个使用者。真正的消费者是医保机构。你的偏好、你的需求，没办法直接传递给供给方，因为你没有直接掏钱，你的货币选票失效了。
美国的医疗其实也是如此，只不过美国的医疗管制，比起中国来更为严重。
美国消费者去医院看病，是不知道消费了多少钱的，甚至你问医生，本次治疗多少钱，医生回答是，我不知道。
市场中的明码标价机制都消失了，这还叫个毛的市场化。
可以说，今天中国的医疗体制，正在向美国靠拢，什么DRG，分级诊疗，没有消费者主权、医生进入门槛上升，这些中国也一样在搞。
那真正的医疗市场化应该是什么样？
必须回归一个基本原则，让患者重新成为医疗服务的评判者。这意味着几件事，
第一，你得自己掏钱，而且掏的比例不能太低。为什么？因为只有花自己的钱，你才会认真比较、谨慎选择。你才会在乎这个医生值不值这个价，这个检查有没有必要做。
你的每一次选择，才是对医院和医生的真实评价。
因此，官办医保边际优化的方式就是，一切基本门诊和小病，全部不能用医保，而让消费者自己付钱，或购买商保。
这样，就能让当下中国医院的市场化属性增加一点。
第二，价格得由市场定。
好医生就该贵，差医生就该便宜。价格传递的是质量信号。一个顶尖专家收500块挂号费，如果真能治好你的病，你可能觉得值；一个普通医生收50块，可能都没人去。这才是市场。
官办医保边际改善也可以在这一领域，既然不报销，那么，这些由市场决定。
第三，信息得透明。
你得知道哪个医院医疗事故率高，哪个医生擅长什么病。这需要独立的非官方的评价机构、患者的真实评价、专业的质量认证，而不是现在的全靠口碑打听，所以要改变现在医疗评估全部由官方决定，医生水平评判全由官方决定的情况。
我们可以看看印度。印度二三十年前开始搞医疗市场化改革，现在是什么样？私立医院就医率超过70%，心脏手术只要1200美元，是美国的几十分之一。
印度一些顶级私立医院的医疗水平，已经超过美国一般医院，医疗事故率全球最低。他们还创新了很多服务模式，比如眼科医院做白内障手术，一个医生同时给五六个病人做，医生只负责关键部位，其他由护士操作，成本大幅降低。
这说明什么？说明医疗领域完全可以像其他服务业一样，只要放开市场，允许竞争和创新，就能实现供给增加、价格下降、质量提升的良性循环。
现在中国的医保，不断在强化作为单一购买者的地位。
主导中国医疗体制改革的，其实是医保局，其改革目标最核心的目标就是控费。
医院开始挑病人，轻症留下，重症推走；医生减少必要的检查，因为做了就超支；患者的选择权进一步受限。
因为官办医保不是保险，他只是财政支出，任何财政支出，都会面临不可控风险，必须控制中。
最重要的是大众的观念变革。
很多人觉得医疗是特殊商品，不能市场化，市场化会导致穷人看不起病。这是错的。医疗本质上就是一种服务，跟餐饮、教育、法律没什么根本区别。餐饮市场化了，穷人吃不起饭了吗？恰恰相反，市场化带来了从街边摊到米其林的无数选择，丰俭由人。医疗也一样，只有市场化才能催生多层次、多元化的供给，满足不同收入人群的需求。
最好的医疗市场化是什么？
赤脚医生与国际名医并存，一块钱挂号费与一万块挂号费并存，如果美国有这种多层次的医疗供给，何来医疗破产？
市场化会导致普通人消费不起，这不是扯淡吗？
真正让普通人看不起病的，恰恰是行政垄断下的高价和短缺。政府管制保护的往往是既得利益者，而不是消费者。