在美国的费城，或者旧金山的某些街道，看起来就像是美剧《行尸走走》的拍摄现场。
成群结队的人，弯着腰，肢体扭曲，在大街上游荡，或者是直接倒在路边神志不清。
这些人就是我们常说的“瘾君子”。
川普上台说要全力打击毒品，甚至针对中国的医疗产业。
甚至以此为名义，去委内瑞拉把马杜罗抓走。
问题是什么呢？是美国太自由吗？
当然不是，美国是一个保守宗教很严重的地方，严打毒品已经有几十年了。
当下美国人吸毒最大的成因，可不是墨西哥、委内瑞拉的毒贩，说出来，你肯定不信，主因是美国的医疗体制。
在美国官方，公布吸毒人数时，往往用的不是吸毒二字，而是叫作滥用药物者。
美国卫生与公众服务部药物滥用和心理健康服务管理局近期发布了2023年全美药物使用和健康调查报告。报告表明，美国药物滥用问题日趋严重，2023年美国有近900万人滥用阿片类药物。美国人口不到世界的5%，却消费了全球80%的阿片类药物。
我们继续看数据。
根据美国疾病控制与预防中心的统计，仅仅是在二零二一年，美国因为药物过量死亡的人数就突破了十万大关。这是什么概念呢？
这相当于美国在越战中死亡人数的两倍还要多，而且这仅仅是一年的数据。在这些死亡案例中，有超过百分之七十五是和阿片类药物有关的。
大家注意这个词，阿片类药物。
著名的中美冲突中的芬太尼，就是一种阿片类药物。
这个药物是从哪来的？就是美国医生开给患者的。
也就是说，它不是我们传统印象里那种毒贩子在街角偷偷兜售的海洛因，它起初是穿着白大褂的医生，在明亮整洁的诊室里，作为处方药开给普通老百姓的。
那是不是美国医生这么坏呢？当然不是。这是一个美国医疗体制带来的结果。
美国著名记者萨姆·基诺内斯写过的一本非常震撼的书，名字叫《梦瘾》。他说，美国的阿片类药物危机，并不是因为坏人要把好人拉下水，而是因为美国的医疗系统在处理“疼痛”这个问题上，走入了一条死胡同。
假设有一个普通的美国蓝领工人，咱们叫他老乔。
老乔在工地上干活，一不小心把腰给扭了，疼得那是死去活来。按照咱们的理解，这得赶紧去医院治啊。
老乔也是这么想的，他去了医院。
但是，美国的医疗体系有着非常严格的分级诊疗制度。
老乔先得打电话预约医生，这得几天时间。
预约完后，首先见到的是全科医生，也就是所谓的家庭医生。
全科医生看了一下，说老乔你这个伤啊，可能涉及到神经或者骨骼的深层问题，我这儿处理不了，你得去看专科医生。
好，那我们就转诊吧。
问题来了，在美国，你想约到一个骨科专家或者是疼痛管理的专家，那个等待的时间是非常漫长的。
这不是几天，往往是几个星期，甚至是几个月。
大家试想一下，如果你是老乔，你现在疼得满地打滚，医生告诉你，最好的专家要两个月以后才能见你。
你是什么心情？你会绝望。
你会抓着医生的手说，大夫你先别管两个月以后怎么办，你先让我今晚能睡个觉行不行？
这时候，全科医生也很无奈。他手里没有手术刀，也没有办法立刻安排核磁共振，因为保险公司的审批流程复杂无比。
但是，全科医生手里有一样东西，那就是处方权。
医生为了缓解老乔的痛苦，也为了安抚这个在他面前几乎要崩溃的病人，他大笔一挥，开出了一种药。这种药就是阿片类止痛药，比如大名鼎鼎的奥施康定。
奥施康定这种药，对于疼痛的缓解效果是立竿见影的。
老乔吃下去没多久，腰不疼了，甚至心情都变好了，感觉浑身充满了力量。他觉得这简直就是神药，是现代医学的奇迹。
可是，魔鬼就在这个时候进门了。
医生给老乔开的这个药，本质上和海洛因是亲戚，它们都作用于人体大脑的阿片受体。
区别在于，奥施康定被是合法的、高科技的止疼药品。
医生告诉老乔，你先吃这个顶一阵子，等排到了专科医生咱们再做手术。
然而，等待的时间太长了。
在这漫长的等待过程中，老乔的大脑开始发生变化。
他的身体对这种药物产生了耐受性。原来吃一片就管用，现在得吃两片，后来得吃四片。
等到终于快要见到专科医生的时候，老乔发现自己已经离不开这个药了。如果停药，他会浑身发抖、呕吐、骨头缝里像有蚂蚁在爬，那种痛苦比他当初扭伤腰的时候还要可怕一百倍。
这就是美国医疗体制下的一个怪圈。
它用一种极其高效的化学手段，去掩盖了极其低效、短缺的医疗服务供给。
紧接着你就要问了，
为什么医生敢这么大胆地开这种成瘾性极强的药呢？
在欧美的叙事是这样的，他们将这一切归因于资本家的贪婪。
在上世纪九十年代，美国医学界兴起了一场所谓的“疼痛革命”。
当时有一些专家和制药公司联手推动了一个概念，就是把“疼痛”列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”。
这是一个非常要命的改变。它的意思是说，如果病人喊疼，那就是医疗服务的失败。医生必须像控制血压一样，把病人的疼痛感控制在零。
在这种观念的指导下，加上医药代表的疯狂推销，医生们开始把阿片类止痛药当成了万能钥匙。
不管是拔牙、骨折，还是术后恢复，甚至是普通的背痛头痛，都可以开这种药。
有统计数据显示，在阿片类药物处方的高峰期，美国医生一年开出的处方量，足够每一个美国成年人手里都拿上一瓶药。这简直是荒谬的。
大家可能会问，难道医生不知道这玩意儿会上瘾吗？这里就不得不提普渡制药这家公司了。
奥施康定如果短时使用成瘾性是极低的，但是长时间使用，或是磨碎了吸食，其成瘾率就会大大增加。
当老乔终于见到了专科医生，或者他的保险额度用完了，医生告诉他，不能再给你开奥施康定了。这时候老乔已经是一个彻头彻尾的成瘾者了。
正规渠道断了货，他该怎么办？他的身体在尖叫，在索取。于是，他只能把目光投向黑市。
在黑市上，那些原本从药房里流出来的处方药价格非常贵。
但是，有一种替代品非常便宜，那就是来自墨西哥的海洛因，或者是后来更可怕的芬太尼。
于是，老乔，一个勤勤恳恳的工人，就这样一步步地，被合法的医疗程序推到了毒贩子的怀抱里。
美国著名经济学家安妮·凯斯和安格斯·迪顿在《绝望之死》这本书里指出，这种大规模的成瘾和死亡，主要集中在没有大学文凭的白人劳工阶层。
这些人是美国去工业化进程中的失意者，他们身体上有病痛，心理上有失落，而医疗体系给他们的不是治愈，而是麻醉。
这不仅仅是个案，这是一个庞大的产业链。
大家知道吗，在佛罗里达州，曾经出现过一种叫做“药丸磨坊”的怪胎诊所。在记者贝丝·梅西写的《毒家新闻》里有详细的记载。这些诊所门口停满了来自美国各地的汽车。人们排着长队进去，不需要做详细的检查，只需要交现金，就能拿到大把大把的阿片类止痛药处方。
有些医生一天能看几百个病人，其实就是在那儿不停地签字。
甚至有的诊所还在门口安了提款机，方便病人取现金来买药。
这种现象持续了很长一段时间，导致了数以百万计的美国人上瘾。虽然现在美国政府开始严厉打击这种滥开处方的行为，但是潘多拉的魔盒已经打开了。
那些已经上瘾的人，因为拿不到处方药，被迫转向了街头毒品。这就是为什么我们看到美国街头的吸毒人数不降反升，而且死状越来越惨烈的原因。
起初，很多媒体并没有意识到问题的严重性，甚至还在为这些止痛药唱赞歌，认为这是人道主义的光辉，是帮助病人免除痛苦的福音。
直到后来，当社区里的年轻人开始一个个死去，当小镇上的太平间都不够用的时候，调查记者们才开始介入。
像《华盛顿邮报》就曾经做过一个深度的调查报道，他们通过法律诉讼获得了一份美国缉毒局的数据库。结果发现，在二零零六到二零一二年这短短几年间，制药公司向美国的药房输送了七百六十亿片阿片类止痛药。
七百六十亿片啊。这些药片像洪水一样淹没了美国的小镇和乡村。
特别是那些医疗资源相对匮乏的“铁锈地带”，比如西弗吉尼亚州、肯塔基州。那里的等待就医时间更长，人们从事体力劳动受的伤更多，这三者——疼痛、等待、成瘾药，构成了一个完美的死亡闭环。
好了，以上都是事实，你是不是要得出资本万恶的结论？
为了卖药，制药资本不惜让人们服用这么危险的产品？
不不不！你错了。
真正的错，不是资本的贪婪，而另有其因，其根本原因还是在医疗体制。
先是美国的医疗评价体系里，病人的满意度是一个重要指标。
如果病人说疼，你没给止住，病人给你打个差评，这会直接影响医生的收入甚至是职业前途。
而另一个医疗制度参与者保险公司在审核治疗方案的时候，往往更倾向于批准那些便宜的治疗手段。
物理治疗、心理辅导、微创手术，这些都很贵，而且见效慢，需要长期投入。而一瓶止痛药才多少钱？几十美元而已。
所以在保险公司看来，让你吃药是“性价比”最高的方案。
这就导致医生在很多时候，即便想给病人安排更好的物理治疗，也会被保险公司拒付。
最后医生只能摊摊手说，抱歉，我只能给你开药。
本来治病是一个需要时间、需要耐心的过程，但在这种医疗模式下，它变成了一种即时的满足。
我们要立刻止痛，立刻见效。这种对“即时性”的病态追求，最终让整个社会付出了沉重的代价。
你可能会说了，不是制药资本错了，是医疗资本的错了。
不，你还需要进一步去追因，在自由市场上，这一切不会发生的，医生的商誉会崩溃，医院和保险公司被人唾弃。
我们先要问一个以下一系列问题，为什么美国的医生这么少？为什么开一家医院那么难？为什么保险公司非得逼着你吃药？
这背后其实藏着一个惊天秘密，那就是美国医疗市场根本不是什么自由市场，它其实是一个被层层管制、被各种利益集团捆绑得结结实实的“计划经济”怪胎。
先要提一个美国最大的垄断组织。
提到垄断，大家可能想到的是石油大亨、钢铁巨头。但是在美国医疗界，真正的垄断者是那个看起来道貌岸然的组织，也就是美国医学会。
大家有没有觉得奇怪，美国这么发达，教育资源这么丰富，为什么专科医生还是那么稀缺，导致病人要等好几个月？是没人愿意学医吗？当然不是。
在美国，医生是收入最高的职业之一，无数聪明人挤破头想进去。
那为什么人还是不够呢？因为有人把门给焊死了。
这就涉及到一个非常隐蔽的管制手段，也就是“住院医师名额限制”。在美国，医学院毕业了还不算医生，你必须经过住院医师培训。而这个培训的名额，是被严格控制的。
早在上个世纪，美国医学会为了保证医生的收入水平，就像古代的行会一样，游说政府限制医生的数量。
在一九九七年，美国国会通过了一个法案，实际上冻结了联邦政府资助的住院医师名额。这意味着什么呢？意味着不管病人增加了多少，不管老龄化多严重，每年产出的新医生数量就锁死在那儿了。
这就是人为制造的短缺。这背后的逻辑是典型的行会思维，也就是通过限制供给来维持高价。
结果是什么呢？结果就是医生累得半死，赚得盆满钵满，而病人只能在漫长的等待名单上苦苦煎熬。而在熬不住的时候，阿片类止痛药就成了唯一的救命稻草。
咱们再看第二层管制，这更是让人觉得匪夷所思。
假如你想在你们家楼下开个面包店，你需要证明这个社区“需要”面包吗？不需要对吧。你开了店，没人买你自然就倒闭了。
但是在美国，你想开一家医院，或者仅仅是买一台新的核磁共振仪，你得先拿到一张纸，这张纸的名字叫“需求证书”。
这是个什么东西呢？这就是大约三十五个州都在实行的所谓“需求证书法案”。
它的本意是防止医疗资源过剩，避免恶性竞争。但是，在实际操作中，它变成了既得利益者的护城河。
如果你想建一家新医院，你需要向政府申请。政府怎么判断有没有需求呢？它往往会去问现有的医院。
你想想看，现有的医院会怎么说？它们肯定会说，不需要，完全不需要，我们服务得挺好，不需要新竞争对手来抢生意。
于是，现有的医院集团就可以名正言顺地动用法律手段，阻止新的医院开张。这就是为什么美国很多地方医疗设施陈旧、拥挤不堪，却迟迟没有新医院出现的原因。
这种管制直接导致了医疗服务的供给端极其缺乏弹性。病人多了，但医院不增加，设备不增加。那堵在门口的病人怎么办？只能是用最快的方法打发走，那个方法就是开药。
最后看保险公司，为什么保险公司会开支持大量开止疼药，是为了省钱吗？不！
很多人骂保险公司黑心，但这其实也挺冤枉的。因为保险公司也是带着镣铐在跳舞。
大家熟知的奥巴马医保法案，以及在此之前的各种州级法规，给保险公司套上了无数的枷锁。
比如，法律规定了保险公司不能因为投保人有既往病史而拒保，还规定了保险公司的利润上限，甚至规定了具体的赔付比例。
这听起来是保护消费者，对不对？
但在经济学上，任何干预都是有代价的。
当法律强制保险公司必须覆盖某些高风险人群，同时又限制了它们涨价的幅度，保险公司为了生存，只能在别的地方疯狂压缩成本。
怎么压缩？就是我们刚才提到的，严格审核昂贵的治疗方案。
物理治疗、心理咨询、长期康复，这些都是极其消耗人力和资金的。
保险公司在繁琐的法规压力下，变得极其官僚化。它们设置了复杂的预先授权程序，把医生和患者搞得筋疲力尽。
相比之下，阿片类药物作为一种标准化的化学制剂，成本低廉，容易核算。在管制的挤压下，保险公司的算法系统会自动把患者推向那条“最便宜”的道路，也就是药物治疗。
所以你看，这不仅仅是资本的贪婪，这是被扭曲的规则逼出来的“生存智慧”。
这时候，我们把视角拉高，就会发现这其实是一个链条式的“干预螺旋”。
每一次政府对市场的干预，都会造成新的扭曲和问题，而为了解决这个新问题，政府又不得不引入新的干预，结果导致问题越来越大，最后不可收拾。
我们来看看这个链条是怎么锁死的：
第一步，为了保障医生质量和收入，利益集团游说政府限制了医生数量，导致看病难。
第二步，因为看病难，为了防止医院乱收费和资源浪费，政府搞出了“需求证书”，结果导致医院数量更少，看病更难。
第三步，因为看病太难太贵，老百姓受不了，于是政府出台复杂的医保法案，想通过强制保险来解决支付问题。
第四步，保险公司被法规捆住了手脚，为了控制成本，只能倾向于批准廉价的止痛药，而不是昂贵的人工治疗。
第五步，由于官办医保与商业医保同时存在，为了控制支出，搞出分级诊疗模式，又由于供给少，就形成了大量排队，于是大量止痛药流入市场，导致了成瘾危机。这时候政府又慌了，开始严厉打击医生滥开处方，限制药物供应。
第六步，也是最惨烈的一步，合法的药物没有了，但是成瘾的需求已经被制造出来了。于是，黑市接管了一切，芬太尼横行，死亡人数飙升。
看懂了吗？这就像是一个连环套。每一个环节的初衷可能都是为了“规范市场”或者“保护公众”，但因为违背了基本的供需规律，最后合力制造了一个吞噬生命的黑洞。
那些成瘾者，他们不是死于自由放任，而是死于层层管制。他们死于那个被美国医学会垄断的医生名额，死于被大医院集团把持的建院审批权，死于被繁文缛节捆绑的保险制度。
那么，怎么解决这个问题呢？
要彻底解决这个问题，不能靠更多的管制，而是要拆除现有的管制。
请注意，是要拆除所有的管制。
仅仅拆除其中的任何一项管制，都不足以让这个系统变成正常的。
只有当看病不再需要等待几个月，只有当物理治疗比吃药更方便、更便宜，只有当医生不再是稀缺资源的时候，阿片类药物的魔咒才会被打破。
做得到么？
太难了，由于管制形成长达百年，美国医生工会成立就有一百多年了。
比如，将保险公司的管制拆除掉，可以吗？
不行，不够。
因为美国的药品有知识产权管制，很多药品极贵，并且每年价格不一样，甚至会年年涨价。
美国政府还禁止美国人购买国外的处方药。
保险公司依然要收取高额的保费，并想办法让你吃便宜药，否则就要亏损。
甚至你将美国所有的医疗体制上的管制拆除，都解决不了问题。
还有别的行业的管制会让这一套体系无法运转。
比如，美国医生收入虽然高，但通常要将收入的三分之一以上，去交医疗事故保险，因为美国还有一群庞大的律师，天天在医院寻找患者打医疗官司，一个官司下来，如果没有保险，医生就得破产。
如果医生收入降低，他就买不起保险，那就没人敢当医生。
所以，你明白了吧，一个持续上百年的管制体系之复杂，是我们难以想象的。
拆除这些管制，将会触动无数既得利益集团的蛋糕。医生集团、医院巨头、制药集团，庞大的官僚机构，以及附着在这些集团下的工人们，甚至律师集团都会拼死抵抗。
但事实摆在眼前，美国吸毒人数这么多的秘密，就藏在这一层又一层的难以拆解的管制之中。
所以啊，天底下最大的笑话就是：美国医疗是市场化的。美国医疗其实是天底下最为复杂的一套管制系统，是政府干预市场运作造成恶果的经济学标本。
中国的医疗体制，正在朝着这个方向前进。
为了解决有人治不起病问题，搞了官办医保，为了官办医保不被人骗取保费，就出台DRG以及集采，包括将医院所有用药纳入监管之中。怕被人骂作赚钱，于是所有的医院统一价格，就形成了大医院人山人海小医院人小的局面。为了解决这个问题，又开始试图推行分级诊疗。而在监管下，医生行动的激励因被消失，于是开始将医院公务员化，采取工分制。而工分制只评判时间，难以通过市场评价获得真正的市场激励。
一个问题会导致另一个问题。
只要管制不断地发展下去，每一个管制带来的问题，都需要另一个管制去处理，问题无穷无尽，最终形成一套无比复杂的管制体系。
一旦形成再想拆除，可就不容易了。